실손보험 가입자 A씨는 최근 병원에서 비만 치료제 ‘위고비’를 처방받고 보험사에 보험금 지급을 신청했지만 거절당했다. 보험사는 살을 빼기 위한 약값은 보장해주지 않는다고 설명했다. 분쟁 조정을 신청했지만 금융감독원도 보험사의 손을 들어줬다.
금감원은 15일 실손보험으로 보장받기 힘든 사례를 소개하며 과도한 의료 이용에 주의를 당부했다. 실손보험은 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료비 및 건보가 적용되는 급여 치료비 가운데 건보로 지급되지 않는 본인 부담금을 실비로 돌려주는 상품이다.
금감원은 통상 약관에 따라 살을 빼는 목적의 비급여 비만 치료비와 약제비는 실손보험금을 받을 수 없다고 했다. 다만 비만이 질병 수준으로 심각하거나 합병증이 있어 급여 적용 치료를 받았다면 본인 부담금을 지급받을 수 있다. 예컨대 위를 잘라내 음식 섭취량을 줄이는 위소매절제술(위를 소매 모양으로 절제하는 수술)을 받은 경우, 비만이 심하거나 합병증이 있는 경우엔 급여가 적용돼 본인 부담금을 실손보험으로 받을 수 있다. 금융 당국 관계자는 “위고비·삭센다 등 비만·당뇨 치료 주사제는 살 빼는 목적으로 비급여 처방받는 경우가 일반적이나 이때는 실손보험금을 받을 수 없다”며 “드문 경우지만 합병증 치료 등을 위한 급여 처방에 해당할 때는 보험사가 보험금을 지급해야 한다”고 했다.
정형외과에서는 척추에 약물을 주입해 통증을 완화시키는 ‘신경 성형술’을 하면서 입원까지 권유할 때가 있다. 금감원은 이 치료의 경우 통원 치료비(약 30만원)만 실손보험으로 보장되는 경우가 많고 입원비(약 150만원)는 지급받을 수 없어 주의해야 한다고 설명했다. 피부과에서 여러 개씩 처방받아 보습제처럼 쓰는 이른바 ‘MD(Medical Device) 크림’도 한 번 진료에 한 개만 보장되는 경우가 많다.