1년에 300회 넘게 병원 외래 진료를 받는 ‘의료 쇼핑’ 환자의 본인부담률이 90%로 높아진다. 현재 ‘연 365회 초과’에서 기준을 낮춘 것으로, 환자의 본인 부담을 확대해 무분별한 의료 이용을 줄이고 건강보험 재정 낭비를 막기 위한 조치다.
보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험법 시행령 일부 개정안을 입법예고했다고 3일 밝혔다. 이번 개정안은 건강보험 혜택을 과도하게 누리는 이른바 ‘의료 쇼핑’을 막는 데 중점을 두고 있다.
지금은 1년 동안 병의원 외래 진료를 365회 넘게 받을 경우 그 초과분에 대해 본인이 진료비 총액의 90%를 부담하고 있다. 통상 의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원은 60%의 본인부담금을 내는데, 1년에 300번 넘게 병의원을 드나든 환자는 진료비 대부분을 본인이 직접 지불해야 하는 것이다. 2024년 기준 외래 진료 300회 초과 환자는 8460명인데, 건강보험 재정으로 충당한 진료비는 810억원이다. 대다수가 만성 통증으로 주사를 맞거나 물리치료를 받는 환자들인 것으로 추정된다.
다만 복지부 장관이 정하는 불가피한 사유가 있는 환자는 예외로 인정될 수 있다. 아동, 임산부, 중증질환자 등 산정특례자인 경우 등이다.
정부는 이를 실시간으로 관리하기 위해 요양급여내역 확인시스템을 구축하고 운영할방침이다. 누가 병원을 얼마나 자주 다니는지 실시간으로 확인해 과도한 이용을 사전에 방지한다는 취지다.
아울러 직장인들의 보험료 납부 부담을 덜어주는 취지의 제도 개선도 이뤄진다. 매년 4월 실시하는 직장인 건강보험료 연말정산과 관련해 기업이나 사업주가 가입자의 월급 정보를 공단에 알려야 하는 기한이 기존 3월 10일에서 3월 31일로 3주 연장된다. 또 갑작스러운 보험료 정산으로 목돈을 내야 하는 직장인들을 위해 분할 납부 문턱도 낮춘다. 지금까지는 연말정산으로 추가 납부해야 할 보험료가 당월 보험료보다 많을 때만 나눠 낼 수 있었다. 앞으로는 이 기준을 월별 보험료의 하한액 수준으로 완화해 더 많은 직장인이 보험료를 나눠 낼 수 있도록 했다.
복지부는 개정안에 대해 다음달 4일까지 의견을 수렴한다. 외래진료 횟수 강화는 내년 1월 1일부터 시행되며, 분할납부 기준 완화 등은 공포 즉시 시행된다.