병원에서 아이를 낳을 때 아이가 뒤바뀔 뻔한 사고가 발생해 관련 기관이 주의를 당부했다.
의료기관평가인증원은 4일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요하다’며 환자안전 주의경보를 발령했다. 환자안전 주의경보란, 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있을 경우, 유사 사고 재발을 막기 위해 보건 의료 기관이 발령하는 경보다.
인증원이 경보를 발령한 것은 병원에서 신생아가 뒤바뀔 뻔한 사고가 두 건이나 확인됐기 때문이다.
한 분만실 간호사는 환자 확인 없이 B산모의 아기에게 A산모의 인식밴드를 채운 뒤 신생아실로 이동했다. 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 B산모의 인식밴드로 바꿨다.
다른 병원에선 마취과가 D산모의 라벨을 C산모 아기 인식밴드에 잘못 부착했다. 이후 신생아를 인계했고, 오류를 확인해 다시 바로잡았다.
인증원은 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용하면 사고를 예방할 수 있다고 안내했다.
인증원은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”며 “분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별로 정확하게 확인하는 것이 무엇보다 중요하다”고 경고했다.