의사 A씨는 브로커 소개로 병원을 방문한 환자에게 허위로 하지정맥류 수술비 영수증을 발급했다. 하지정맥류 수술은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목이다. 이 때문에 환자가 가입한 실손 의료보험에서 추후 수술비를 보장받을 수 있다. A씨는 환자들에게 “보험금을 받은 뒤 400만원을 입금하고 나머지 금액은 개인적으로 쓰면 된다”고 했다. 그는 이런 방식으로 2020년 8월~2022년 5월 환자 747명이 청구한 실손 보험금 50억원을 가로챘고 징역 7년을 선고받았다.
금융감독원이 최근 이처럼 실손 보험금 청구와 지급이 급증함에 따라 실손 보험과 관련된 보험 사기 취약 부문의 기획 조사를 확대한다고 24일 밝혔다. 금감원에 따르면, 보험 사기 취약 부문은 최근 신의료 기술로 승인된 비급여 진료, 실손 보험금 지급액 상위 비급여 진료, 보험금 지급액 증가율이 상위인 특정 질병 치료 등이다.
신의료 기술이란 보건복지부 고시로 안전성과 유효성을 인정받은 새로운 의료 기술을 말한다. 최근엔 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎 주사(무릎 줄기세포 주사)’와 관련한 실손 보험금 청구 건수가 급증하고 있다.
금감원은 “병원 상담 실장(브로커 포함)이 ‘실손 보험이 있느냐’고 물으며 불필요한 시술 등을 제안하면 보험 사기 가능성이 높으므로 신중하게 결정해야 한다”고 당부했다. 특히 “안일한 생각으로 가담하면 보험 사기죄로 형사 처벌을 받고 지급받은 보험금을 보험 회사에 반환해야 한다”고 했다.
금감원은 실손 보험 관련 병원과 브로커의 혐의 제보를 접수하기 위해 다음 달까지 보험 사기 특별 신고 기간을 운영 중이다.