최근 외래 진료실에서는 면역항암제에 대해 많은 궁금증을 가지고 찾아오는 젊은 보호자들을 접하게 된다. 아마도 SNS나 인터넷을 통해 면역항암제에 대한 많은 정보를 접하고 오는 듯싶다.

아마도 자신들의 어머니나 아버지가 면역항암제를 통해 보다 나은 효과를 얻을 것이라고 기대하면서 진료실을 찾아오는 것으로 생각된다. 그런데 필자는 지면을 통해서 면역항암제에 대한 올바른 정보를 제공하고 싶다.

현재 면역항암제는 악성 흑색종, 폐암, 방광암에 대해 보험급여가 적용되어 치료에 사용되고 있다.

폐암에서는 PD-L1이라는 물질이 과다하게 발현될수록 면역항암제에 반응할 가능성이 높다고 알려져 있다. 우리들은 이렇게 종양 반응을 예측할 수 있는 물질을 '반응예측 생체표지자'라고 말한다. 그런데 문제는 이 PD-L1 발현이 면역관문억제제에 의한 종양 반응을 정확하게 예측하는 데에는 한계가 있다는 것이다. 즉, PD-L1 발현이 낮더라도 면역항암제에 반응할 가능성이 있고, 높더라도 반응하지 않는 경우를 종종 경험하게 된다. 최근에는 종양변이부하(1kb의 염색체당 유전자 변이 개수)가 높을수록 면역항암제에 반응할 가능성이 높다고 알려져 새로운 생체표지자의 잠재적 가능성이 있지만 몇 가지 이유로 임상에서는 그 적용이 쉽지가 않은 형편이다.

또 다른 문제는 면역항암제를 사용해서 좋은 반응만 나타나는 것이 아니라, 일부 경우에서는 면역항암제 투여 후 갑자기 종양이 커져서 병 상태가 급격하게 악화되는 환자들을 보게 된다. 이럴 때마다 주치의로서 착잡한 마음이 들고 '이러한 환자를 예측할 수 있는 방법은 없을까' 하는 깊은 고민에 빠지게 된다. 하지만 현재까지 이러한 종양 과다 반응을 예측할 수 있는 적절한 표지자가 무엇인지, 그 원인은 어떤 것인지 확실하게 밝혀진 바가 없다.

한편 동전의 양면처럼 면역관문억제제에 의해 발생하는 면역 관련 약물 이상 반응도 간과할 수가 없다. 이러한 부작용은 마치 자가면역질환 환자에서 보는 임상증상과 유사하며 뇌하수체, 피부, 갑상선, 간, 췌장, 대장, 신장 등 우리 몸의 여러 장기를 과다하게 활성화 된 T면역세포가 공격하여 정상조직에 대한 염증과 손상을 일으켜서 발생하는 부작용이다. 드물기는 하지만 폐가 손상되어 발생하는 간질성 폐렴의 경우 그 정도가 심해지면 적극적인 처치에도 불구하고 급성 호흡부전으로 진행되어 사망에 이르기도 한다.

면역항암제에 잘 반응하는 환자의 경우 2년 이상 장기 생존을 기대할 수 있지만 한편으로는 원치 않는 면역 관련 부작용, 종양 과다 반응이라는 위험을 감수하고 치료를 받아야 한다. 즉, 모든 암 환자들이 면역항암제에 좋은 반응을 보이는 것이 아니기 때문에 어떤 환자를 선택해서 처방해야 하는지 신중하게 판단해야 한다.

최근에는 이러한 문제를 해결하면서 반응률도 향상할 목적으로 폐암의 경우 세포독성 항암제와 면역관문억제제를 1차 치료부터 병용하여 고무적인 연구 결과가 보고되고 있다. 하지만 이러한 병합요법의 경우 종양 과다 반응의 가능성은 크게 떨어지지만, 경제적 독성과 세포독성 항암제에 의한 부작용을 감수해야 한다. 즉, 우리나라 같은 경우 보험 재정에서 보다 많은 지출을 요구하게 될 것이다. 현재 우리나라 국민들이 가입하고 있는 건강보험에서 과연 이러한 치료들을 얼마만큼 수용해야 할지를 이해 당사자들이 모여서 머리를 맞대고 지혜를 모아야 할 때가 온 것 같다.